מבוטח בכללית לא קיבל מכשיר אינהלציה ובהתערבות הנציב קיבל

נושאים מגוונים הגיעו לשולחנו של מבקר המדינה המשמש גם כנציב תלונות הציבור. בין היתר גם תלונה נגד קופת החולים שירותי בריאות כללית.

אחת התלונות הייתה של חולה שביקש מימון למכשיר אינהלציה ונדחה. ועדת החריגים אישרה את תלונת המתלונן, חולה במחלת ריאות, שפנה לשירותי בריאות כללית, וביקש לקבל החזר כספי בעבור מכשיר אינהלציה מיוחד שרכש.

אולם ועדת בירורים עליונה של הכללית דחתה את בקשתו, בנימוק שלפי סל שירותי הבריאות, המכשיר המבוקש ניתן לחולים במחלות ריאות מסוג CF או PCD ,ואילו מחלתו של המתלונן אינה מסוגים אלה.

עם קבלת התלונה ביקשה הנציבות מהכללית לבחון מחדש את בקשת המתלונן בשל נסיבותיו המיוחדות של המקרה.

בתגובה הודיעה הכללית לנציבות כי הגורמים המוסמכים בהנהלתה בחנו שוב את הבקשה ודחו אותה.

משעלה כי בקשתו של המתלונן לא הובאה כלל לדיון לפני ועדת החריגים של הכללית להבדיל מוועדת הבירורים הפנתה הנציבות את הכללית לחוזר 10/6 של משרד הבריאות, שלפיו קופת חולים רשאית לספק למבוטחיה גם שירותים שאינם כלולים בסל הבריאות.

בחוזר נקבע כי “כאשר בקשת המטופל מעלה טענה לכאורית לפיה הטיפול הנו חיוני עקב חומרת הבעיה הרפואית ממנה סובל המטופל או בהתחשב במידת השיפור הצפויה במצבו אם יקבל את הטיפול המבוקש, על קופת החולים לדון בבקשה”. כן נקבע בחוזר כי הקופה תיטה לאשר הבאת מקרים לפני ועדת החריגים שלה ותימנע מכך רק במקרים שבהם מדובר בטיפול קל ערך יחסית. בשל כל האמור, לפחות במקרים שבהם המבוטח סובל מבעיה רפואית קשה המשפיעה במידה ניכרת על תפקודו, והשירות שהוא מבקש לקבל אמור להביא לשיפור ניכר במצבו – חובה על הקופה להביא את עניינו לדיון בוועדת החריגים, כדי שתשקול אם לתת לו את השירות שביקש.

עמדת הנציבות הייתה כי מאחר שלפי חוות הדעת הרפואית שברשות המתלונן, מחלתו דומה קלינית למחלות PCD ו-CF )שבגינן מאושר השימוש במכשיר(, ומאחר שהשימוש במכשיר מביא להטבה במצבו – יש בכל אלה לכל הפחות “טענה לכאורית לפיה הטיפול הנו חיוני”, כדרישת החוזר.

הנציבות ביקשה אפוא מהכללית להביא את עניינו של המתלונן לדיון בוועדת החריגים. לאחר בחינה נוספת הודיעה הכללית כי הביאה את עניינו של המתלונן לדיון בוועדת החריגים, וכי הוועדה אישרה את בקשתו למימון המכשיר.